资讯详情
呼吸衰竭护理病历模板
护理诊断：
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
目标：
维持患者气道通畅
纠正氧合不良
改善患者呼吸功能
护理干预：
呼吸道管理：
密切监测呼吸频率和深度
定时评估气道通畅度
进行胸部物理治疗，如叩诊、体位引流
提供湿化吸氧，根据需要调整氧浓度
氧合管理：
监测血氧饱和度和动脉血气
根据血氧饱和度目标值调整吸氧设置
评估患者对吸氧的反应，及时调整治疗方案
呼吸功能监测：
监测呼吸功，包括潮气量、呼吸频率和肺顺应性
进行呼吸功能测试，如肺活量测定
监测痰液量和性质
药物治疗：
根据医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素等药物
监测药物不良反应，及时调整用药剂量和频率
其他护理措施：
提供安慰护理，减轻患者焦虑和不适
促进患者休息和恢复
监测患者营养状况，提供适当的营养支持
病情教育，指导患者正确使用呼吸设备和管理病情
评估：
患者气道通畅情况
患者氧合状况
患者呼吸功能
患者对护理干预的反应
大病历病史摘要模版
大病历病史摘要是病历书写中的重要组成部分，其目的是对患者的病史资料进行提炼和概括，为医护人员提供简明扼要的病史信息。现提供一份通用的大病历病史摘要模版供参考：
基本信息：
患者姓名
年龄
性别
入院日期
出院日期
主诉：
患者就诊时的主要症状或不适
现病史：
详细描述患者的症状、发作时间、持续时间、缓解因素、加重因素等。
既往相关病史
现病史中涉及的系统、器官
既往史：
以往患过的疾病
手术史
外伤史
个人史：
生活习惯
饮食嗜好
职业
居住环境
体格检查：
生命体征
各系统体征
辅助检查：
罗列患者所做的辅助检查，包括检查项目、结果和初步印象。
诊断：
疾病名称
诊断依据
治疗：
详细记录患者所接受的治疗方案，包括药物、手术、康复等。
预后：
预计的疾病转归和可能的并发症
患者的康复指导
备注：
记录与病史摘要相关的其他重要信息
使用说明：
使用此模版时，需要根据患者的具体情况进行补充和修改，确保病史摘要内容完整、准确、简洁。病史摘要应由经治医师撰写，并经过审核后保存入患者病历。
感染性休克病历模版
1. 基本资料
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
住院日期：
2. 主诉
感染性休克
3. 现病史
起病时间、方式
感染部位、症状
既往感染史、用药史
伴随症状（如发热、低血压、少尿）
4. 既往史
内科疾病、外科疾病
过敏史、药物反应史
免疫缺陷病史
5. 体格检查
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）
皮肤（苍白、花斑、紫绀）
心肺听诊（心率、心音、呼吸音）
腹部触诊（压痛、反跳痛）
6. 实验室检查
血常规（白细胞计数、中性粒细胞百分比）
血生化（电解质、肝功、肾功）
血培养（感染部位）
血凝（凝血时间、凝血酶原时间）
动脉血气分析
7. 影像学检查
胸片（肺部感染征象）
CT/MRI（腹部感染征象）
8. 诊断
感染性休克
感染部位：
原发病因：
9. 治疗
抗感染治疗（抗生素、抗病毒药）
液体复苏（晶体液、胶体液）
血流动力学监测（监护血压、心率）
升压药（去甲肾上腺素、多巴胺）
其他支持治疗（呼吸支持、肾脏支持）
10. 预后
预后取决于感染部位、病原体、宿主因素
早期诊断和治疗至关重要
11. 医嘱
详细记录病情变化
及时调整治疗方案
密切监测患者生命体征
病情严重时及时转入重症监护室