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整形外科大病历
整形外科大病历是一种详细的医疗记录，用于记录患者的整形外科手术、治疗和康复过程。它包含大量信息，包括：
患者的基本信息，如姓名、年龄、病史和既往手术
手术前评估，包括身体检查、影像学检查和实验室检查
手术计划和同意书
手术过程，包括使用的技术、植入物和治疗计划
手术后护理和康复指导
后续随访记录，包括伤口评估、并发症监测和功能评估
大病历对整形外科医生和患者都至关重要。它可以让医生全面了解患者的病史，并为制定个性化的治疗计划提供指导。对于患者来说，大病历是一个宝贵的记录，其中包含有关其治疗的所有重要信息。
整形外科大病历通常分为以下几个部分：
病史
体格检查
影像学检查
实验室检查
手术计划
手术同意书
手术记录
手术后护理计划
后续随访记录
大病历应由经过培训的整形外科医生或其他医疗保健专业人员填写。它应准确、及时并易于理解。定期更新大病历对于确保患者获得最佳护理至关重要。
整形外科病历主要由以下项目组成：
基本信息：
患者姓名、性别、年龄、联系方式
就诊日期、科室、主治医师
病史摘要：简要描述患者的症状、病史和主诉
现病史：
症状（如疼痛、肿胀、色素沉着）
病程（症状持续时间、加重或缓解因素）
已采取治疗措施及其效果
既往病史：
相关疾病史（如其他整形手术、创伤、感染）
药物过敏史
其他系统疾病史（如心脏病、高血压）
家族史：
遗传性疾病家族史
整形手术家族史
体格检查：
受累部位的详细检查（如外观、触诊、测量）
相关部位的功能检查（如活动度、力道）
其他相关部位的检查（如对称部位、皮肤）
辅助检查：
影像学检查（如X线、CT、MRI）
实验室检查（如血常规、生化检查）
手术计划：
手术指征（手术目的、必要性）
手术方式（具体的手术步骤）
预计的手术时间和恢复期
术后记录：
手术过程记录
术后护理记录（如伤口换药、止痛、抗感染）
并发症观察和处理记录
随访记录（定期复诊，评估手术效果）
整形外科病历现病史书写
病史书写应遵循简洁、准确、详实的原则，重点描述患者的主诉、病程、相关资料及检查结果。
主诉：
简要说明患者的就诊原因，例如："面部外伤"或"隆鼻术后感染"。
病程：
记录患者症状和体征的发生、发展及变化过程。对于创伤性病史，应包括受伤时间、部位、受伤机理等。对于美容手术后病史，应包括手术时间、手术名称和术后恢复情况。
相关资料：
记录既往病史、家族史、药物过敏史等与疾病相关的资料。
检查结果：
记录体格检查、影像学检查和其他检查结果。体格检查应详细描述患处的形态、质地、活动度和压痛等。影像学检查包括 X 光片、CT、MRI 等，应简要描述检查结果。
示例：
主诉：面部外伤
病程：患者于 2023 年 1 月 1 日因交通事故致面部外伤来诊。受伤后出现面部肿胀、疼痛和出血。
相关资料：无既往病史，无家族史，无药物过敏史。
检查结果：体格检查：面部多处挫伤和擦伤。鼻骨触痛，鼻中隔偏曲。X 光片显示鼻骨骨折。
书写要点：
描述清楚症状和体征，避免使用含糊不清的语言。
按时间顺序记录病情的发展过程，突出重点。
准确记录检查结果，并注明检查名称和时间。
病史书写应客观、真实，避免猜测或主观臆断。
整形外科病历书写模板
基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
主诉：
患者就诊的主要原因，使用患者自己的语言。
病史：
既往病史：任何相关的疾病史。
家族史：任何与整形手术相关的家族史。
社会史：吸烟、饮酒、药物使用情况。
体格检查：
一般情况：一般健康状态、生命体征。
局部检查：手术部位的详细检查，包括皮肤、骨骼、肌肉和神经。
影像学检查结果：
X 射线、CT、MRI 或其他相关的检查结果。
诊断：
基于体格检查和影像学检查，对患者疾病或损伤的明确诊断。
手术计划：
手术的类型、范围和预期结果。
手术的并发症和风险。
预计的恢复时间表。
术后指导：
术后护理说明，包括伤口护理、疼痛管理和活动限制。
随访预约时间。
病历记录：
手术日期和时间。
手术过程中发生的情况。
所使用的麻醉类型。
手术切口类型和位置。
任何术中并发症或问题。
随访：
术后随访预约详细信息，包括日期和时间。
随访检查中观察到的任何问题或进展。
外科医生的简短，患者的病情、治疗和预后。