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整形美容病 🕊 历书写基本规范 🐘
一、总体原 🐝 则
内容 🦍 准确、完、整、规、范客观真实。
字迹工 🐺 整、清晰，无涂改或增 🍀 删。
使用统一的医疗术语和 ☘ 疾病分类标准。
确保病历内容保密，符合 🐒 相关法 🐦 律法规 🌺 。
二、术 🕷 前病 🕊 历书 🍁 写
患 🌴 者信息 🪴 ：姓名、性、别、年、龄职业病史等。
主诉：患者的就诊原因，用患 🌺 者自己的语言描述。
现病史：整形美容需求的由来 ☘ 病、程、既往治疗情况等。
既往史：相关疾病史、手 🌳 、术史用药 🐅 史等。
个人史：家族史、吸、烟史饮酒 🐟 史等。
查体体：格检查、局 ☘ 、部检查辅助检 🦋 查报告等。
拟行手术拟：定的手术名 🦍 称手术、范、围手术方法等。
知情同意：患者 ☘ 或 🌷 其监护人已充分了解手术风险并签署知情同意书。
三、术 🐅 中病历 🌿 书 🌼 写
手术记录手术：日期手术、时、间手术、医、生 🐝 、麻、醉、方式手术步骤出 🕷 血量术中发现 🐅 植入物信息等。
麻醉记录麻醉：前评 🐦 估麻醉、方、法、术中监护麻醉意外 🌼 事件处理等。
四、术后 🦉 病历书写
病程记 🐈 录：每日记录患者体征病、情、变、化治疗措施康 🦆 复情况等 🐎 。
换药记录：更换敷料的时间、种、类伤 🦁 口情况等。
拆线记录 🦟 拆线：时间、伤口愈合情 🕊 况等。
并发症记录：术后 🌼 出现的 🦟 并发症、处、理措施预 🦈 后等。
出院记录出院：日期、康、复指导随 🐴 访建议等。
五、其 🌹 他注意事项 🕊
病历书写应及时、准确，不得拖 🌳 延或 🐴 积 🐡 压。
填写病历 🐘 时应使用黑色或蓝色钢笔 🐈 或圆珠笔。
使用缩写或符号时 🐡 ，应明确解释其含义。
病历应妥善保存，避免 🦁 丢失或损坏 🐶 。
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