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整 🐵 形美容病历书 🐯 写基本 🐒 规范
整形美容 🌴 病历是医师根据患者的就诊 🐼 情况，记录诊疗过程、手术操作和治疗方案等信息的重要法律文书。规、范的病历书。写对于保障患者安全维护医疗机构权益和医患纠纷处理具有重要意义
基本原 🌻 则 🐅
1. 客观 🌺 真实：病历内容 🦁 应忠实于诊疗实际情况，不捏 🐺 造不、篡改。
2. 及时完整：应及时记录每 🌹 次就诊、检、查手术和 🍀 治疗的 🌳 详细情况。
3. 规范书 🌷 写：使用规范的 🕸 术语、符号和缩写，字、迹清楚易于识别。
4. 保 🌿 密性：严格遵守患者隐私保护规定患 🐈 者 🌾 ，信息不得外泄。
具体要 🦅 求 🐯
1. 基 🐬 本信息
姓 🌹 名、性、别、年龄 🦈 职业
就诊时 🦋 间就诊、原因 🦋
过敏 🕊 史、既、往病 🪴 史用药 🦋 史
2. 检 🦅 查 🐧 资料 🌳
体格检查、影 🦁 、像 🪴 学 🐱 检查实验室检查结果的详细记录
3. 主 🐒 诉和病 🌿 史
患者自 🦈 述症状、发病 🐋 时间和 🌷 经过
对既往治疗情况的了 🌵 解 🐝
4. 手术或治疗方案 🌹
手术 🦢 指征术、式、选择手 🦊 术步骤
麻醉方 🐳 式、术中 🦈 监 🕸 测记录
术后处 🌷 理方案、预期恢复时间
5. 术后 🐼 経 🦟 過 💐
手术切口愈合情况 💮 、引流物量
患者疼痛、功 🐱 、能恢复并发症的详细 🐠 记录
术 🐡 后随访计 🌾 划
6. 护 🦈 理 🐞 记 🦟 录
术后护理措施、用药情 🐦 况 🐕
患者病情观察、评估 🐱 记录 🕷
7. 出院 🐈 小结
患者的病史、手、术情况术 🐺 后经过和注意 🌸 事项
提出 💮 进一步治疗建议、随访安排
注 🐼 意事 🕊 项 🐱
主诉和 💮 病史：应详细 🐬 记录患者的陈 ☘ 述，避免主观臆断。
手 🕷 术指征：应明确手 🌹 术的必要性，并 🐴 记录相关证据。
手术步骤 🐡 ：应 🌾 逐一详细描述手术过程中 🕷 实施的所有操作。
术后处理：应明确术后切口护理 🐕 、用、药功能锻炼等方面的要求 🐵 。
病历修改：如有必要对病历进行修改，应，在原处划线更正并 🐋 在更正处注明修改时间和 🦢 经手人员姓名。
整形美 🕊 容病历书写基 🐬 本规范要求 🐋
一、病历书 🦊 写原 💮 则
真实、及 🐴 、时 🐱 、规、范完 🐯 整准确。
客观、科学，用 🐘 医 🦅 学术语准确描述病情 🐛 和诊疗经过。
书写工整、字迹清晰，不 🦆 、得涂改撕毁。
病历书写应符合卫生部病历书写 🦅 《基本规范 🦊 》要求。
二 🦅 、病历 🐋 书 🦅 写内容
基本信息：患者姓 🐯 名 🐘 、性、别、年 🌸 、龄职业住址等。
病史摘 🐕 要：简要 🌼 记录患者就诊原因、既、往病史、家族史社会史。
专科检查：详细描述患者 🦟 整形 🌾 部位的检查情况，包括解剖结构、外、貌特征功能状态等。
辅助检 🐯 查：记录 🌴 X线、CT、MRI等辅助检 🌺 查结果。
诊断 🐟 ：明确诊断，并规范 🦟 书写 🐝 诊断名称。
治疗方 🐅 案：详细记录 🦉 手术方式、麻、醉方法预期 🐅 效果等。
手术记录：详细记录手术步骤术、中、发现手术结 🐧 果等。
术后恢复：记录患者术后恢复情况，包括切口愈合 🌷 、功、能恢复并发症 🦍 等。
出院指导：交代患者出院后注意事项，包括切口护理、术后、康复 🌹 定期复诊 🐵 等。
三、病历书写格 🐝 式 🐟
住 🐋 院 🦁 病历 🕊 ：
病案 🐼 首 🐯 页
病程 🪴 记录单
护理 🐺 记录单
手术记 🌼 录 🐠 单
出院小结 🐱
门诊 🌷 病 💐 历 🐱 ：
门诊 🐝 病历卡 🌷
专科检查报告单 🌷
手术 🌲 同意书
术后 🐱 复 🌼 诊 🐅 记录单
四、注意 🌹 事 🌷 项
病历书写应反映 🌸 患者病情和诊疗的全过程。
避免使用模糊或主观描述，应 🐯 以客观数 💐 据 🐦 为依据。
术前评估和术后随访 🐛 应详细 🐠 记录 🌷 。
病历书写应及时，术后应在24小时内书 🌻 写完成。
病历书写应由 🐟 经过正 🌼 规 🐕 培训的医务人员进行。
整形美容病历书写基 🐞 本规范最新
一、病历书写 🐟 原则 🍁
1. 真实、准、确 🐱 、完整及时 ☘
2. 条理 🦉 清晰、文字简 🐧 练 🦈
3. 使用规范 🦈 术语 🌸 和缩略语 🌼
4. 保 🐅 密 🐞 性强
二 🍁 、病历组 🌿 成 💮
1. 封 🐝 面 🦆 页：包含基本信 🦉 息、病案号等
2. 病史：包括病人的主诉、现病 🐬 史、既、往史家族史等
3. 体 🌷 格检查：包括一般情 🐶 况、头、颈、部、胸部腹部 🌴 四肢等
4. 辅助检查 🌸 ：包括 🌷 实验室检查、影像学检查等
5. 诊 🐡 断：包括明 🌷 确诊断、鉴别诊断等
6. 治疗计划 🦅 ：包括手术方案术、前、准备麻醉方法等
7. 手术记录：包括手术日期手术 🕊 、医、生手术、过程术中情况等
8. 术后护理记录：包括术后恢复 🐎 、观、察换 🌹 药等
9. 出 🦈 院记录：包括出院时间出院、诊、断出院 🌾 指导等
三 🦆 、注意事项
1. 病史书写时应使 🐳 用患者的自述语言，并记录相关细 🐋 节。
2. 体格检查应包括详细的检 🦢 查内容和阳性体征。
3. 辅助 🦈 检查结 🌹 果应 🐠 与病情相关并进行分析。
4. 诊断应根据临 🐛 床表现、体格检查和辅助检查结果综合得出。
5. 治疗计划应详细 🦄 说明手术方 🌷 案手术、步、骤麻醉方法等。
6. 手术 🐧 记录应 🌾 包含手术过程术、中、出血量术中并发症等 💐 。
7. 术后护理记录应 🕷 详细记录患者的恢 🐶 复情况、观、察要点换药情况等。
8. 出院记录应包括出 🐺 院时间出院、诊、断出院、指导随访 🦆 计划 🦆 等。
遵守上述规范 🦄 ，有，助于提高整形美 🐦 容病历书写的质量保证医疗信息的准确性和有效性。