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牙齿矫正病历书写规范
牙齿矫正病历是记录患者矫治过程中的重要资料，具有法律效力。为了确保病历书写的规范性、科学性和真实性，特制定如下规范：
一、总体要求
1. 病历书写内容真实、客观、完整、清晰、简洁。
2. 书写文字工整规范，书写内容无涂改、无错别字。
3. 使用标准术语和规范用语，不得使用含糊不清或模糊不清的语言。
二、病历内容
1. 一般资料：患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期等。
2. 主诉：患者就诊的原因和主要症状。
3. 病史：既往病史、发育史、口腔健康史等。
4. 体格检查：全身检查、口腔检查、面部检查、牙列检查、颞下颌关节检查等。
5. 辅助检查：X线片、模型、扫描等。
6. 诊断：根据检查和辅助检查结果，明确患者的矫正诊断。
7. 治疗计划：详细阐述矫治的目标、方案、治疗步骤、预计治疗时间等。
8. 治疗过程：按时间顺序记录每次复诊的治疗项目、检查结果、患者主诉等。
9. 复诊记录：定期复查患者的矫治进展，记录矫治器的调整情况、患者的配合情况等。
10. 治疗结束：记录矫治器的拆除时间、治疗效果、后续注意事项等。
三、书写格式
1. 病历采用 A4 纸质书写，或使用电子病历系统。
2. 书写语言为中文，术语使用标准专业术语。
3. 病历内容按照一定的顺序和格式书写，各部分内容清晰明确。
4. 每条记录应注明日期、时间，并由医生签名。
四、其他要求
1. 矫正病历属患者隐私，需妥善保存。
2. 病历书写应符合医疗行业相关规定和法律法规。
3. 规范病历书写，有助于提高矫正治疗的质量，保障患者的合法权益。